Od soboty 13 września 2025 r. od godz. 16:00 do niedzieli 14 września 2025 r. do godz. 14:00 prowadzone będą prace techniczne i niektóre strony mogą działać niepoprawnie. Za utrudnienia przepraszamy.

Zaloguj
Menu
Kup ubezpieczenie Znajdź Agenta

Rezygnacja z wniosku i zwrot składki z polisy na życie

1 | Wybierz temat

Wydrukuj formularz, wypełnij i podpisany załącz w formularzu

Rezygnacja z wniosku i zwrot składki

Jeśli nie masz możliwości wydrukowania - wystarczy, że przygotujesz dokument zawierający dane z formularza. Wymagany czytelny podpis.

2 | Załącz skan lub zdjęcie dyspozycji z własnoręcznym podpisem
usuń
To pole jest wymagane. Uzupełnij je.
Maksymalna długość nazwy pliku: 128 znaków.
Konieczne jest załączenie pliku
Format pliku: doc, docx, xls, xlsx, pdf, odt, ods, jpg, png, bmp, gif, tif, tiff. Maksymalny rozmiar: 10 MB
Dodaj kolejny plik
usuń
Maksymalna długość nazwy pliku: 128 znaków.
Format pliku: doc, docx, xls, xlsx, pdf, odt, ods, jpg, png, bmp, gif, tif, tiff. Maksymalny rozmiar: 10 MB
Dodaj kolejny plik
usuń
Maksymalna długość nazwy pliku: 128 znaków.
Format pliku: doc, docx, xls, xlsx, pdf, odt, ods, jpg, png, bmp, gif, tif, tiff. Maksymalny rozmiar: 10 MB
Dodaj kolejny plik
usuń
Maksymalna długość nazwy pliku: 128 znaków.
Format pliku: doc, docx, xls, xlsx, pdf, odt, ods, jpg, png, bmp, gif, tif, tiff. Maksymalny rozmiar: 10 MB
Dodaj kolejny plik
usuń
Maksymalna długość nazwy pliku: 128 znaków.
Format pliku: doc, docx, xls, xlsx, pdf, odt, ods, jpg, png, bmp, gif, tif, tiff. Maksymalny rozmiar: 10 MB
Dodaj kolejny plik
3 | Wypełnij dane
To pole jest wymagane. Uzupełnij je.
Imię nie może być dłuższe niż 60 znaków.
Pole może zawierać wyłącznie litery.
To pole jest wymagane. Uzupełnij je.
Pole może zawierać wyłącznie litery.
Nazwisko nie może być dłuższe niż 100 znaków.
To pole jest wymagane. Uzupełnij je.
Seria polisy musi składać się z 2 znaków.
To pole jest wymagane. Uzupełnij je.
Seria polisy musi mieć 7 znaków.
To pole jest wymagane. Uzupełnij je.
To pole jest wymagane.
zł
To pole jest wymagane. Uzupełnij je.
PL
To pole jest wymagane. Uzupełnij je.
Numer konta bankowego musi zawierać 26 cyfr.
Pole może zawierać wyłącznie litery.
To pole jest wymagane. Uzupełnij je.
Nieprawidłowy numer telefonu.
To pole jest wymagane. Uzupełnij je.

Administratorem danych osobowych jest TUiR WARTA S.A. oraz TUnŻ WARTA S.A. i będą one służyły do obsługi zapytania. Więcej informacji o zasadach przetwarzania kliknij tutaj

Informacja o przetwarzaniu Twoich danych

Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji WARTA S.A. oraz Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie WARTA S.A., obie z siedzibą przy rondzie I. Daszyńskiego 1 w Warszawie, 00-843 Warszawa, informują, iż są administratorami, każda Spółka w zakresie kierowanego do niej zgłoszenia. Podane dane osobowe będą przetwarzane w celu obsługi zgłoszenia do polisy przez czas konieczny do wykonania tych czynności, a potem, do celów archiwalnych przez okres przedawnienia roszczeń, na podstawie uzasadnionego interesu administratora danych, którym jest realizacja zgłoszenia a także obrona przed roszczeniami. Przysługuje Ci prawo do: żądania dostępu do swoich danych, ich sprostowania, usunięcia (o ile nie zakłóca to realizacji umowy lub obowiązków Warty wynikających z przepisów prawa), ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu z przyczyn związanych ze szczególną sytuacją wobec przetwarzania danych osobowych na podstawie prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez Wartę oraz, wniesienia skargi do Organu Nadzoru (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych). Kontakt z inspektorem danych osobowych jest możliwy poprzez e-mail: IOD@warta.pl lub drogą pisemną na adres siedziby Warty. Dane inspektora dostępne w zakładce Kontakt. Podanie wszystkich danych oznaczonych symbolem "*" jest konieczne do obsługi zgłoszenia.

Zamknij
Kup polisę
Odnów polisę
Znajdź Agenta
Zgłoś szkodę
Zaloguj
Chat